GINA 2015:哮喘该如何评估2015-11-03 14:59 来源:丁香园 作者:jennifer_jjy 字体大小 - | + 成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘的评估。关键点1. 哮喘评估包括哮喘控制评估和哮喘治疗评估(如:吸入器使用、依从性、不良反应和合并症)。哮喘控制评估又分为:症状控制评估(过去称之为「目前临床控制」)和导致未来不良转归危险因素控制评估两方面。2. 哮喘症状控制评估包括:日间和夜间哮喘症状及频率、药物使用情况、哮喘对活动的影响。哮喘症状控制不理想会对患者造成负担,是未来急性加重的危险因素。3. 即使患者哮喘症状控制理想,也应评估患者未来急性加重、固定气流受限和药物不良反应等危险因素的控制情况。危险因素控制不同于症状控制。哮喘危险因素包括:过去 1 年中急性加重 ≥ 1 次、依从性差、错误使用吸入器、肺功能差、吸烟、血嗜酸性粒细胞增多。4. 肺功能是哮喘诊断明确后评判哮喘未来危险因素的最有效指标。肺功能检查应运用于哮喘诊断、开始治疗 3 - 6 个月以及后期治疗中的定期随访。需进一步研究明确临床症状和肺功能检查不一致的原因。5. 导致哮喘症状控制不理想和哮喘急性加重的原因可能各不相同,因此治疗方法也不尽相同。6. 通过回顾性评估哮喘症状控制和急性加重时的治疗才能评估哮喘的严重程度。需对重症哮喘和哮喘控制不理想进行鉴别诊断,如:因错误使用吸入器和 / 或依从性差导致的哮喘。概述每个患者的哮喘评估都应包括哮喘控制评估(症状控制评估和导致未来不良转归的危险因素评估)和哮喘治疗评估(如:吸入器使用、依从性以及使症状加重、生活质量下降的并发症)。肺功能,特别是 1 秒用力呼气量(FEV1),作为一个预测百分比,是未来风险评估的重要组成部分。「哮喘控制」是什么意思?哮喘控制水平是指通过哮喘治疗患者症状好转的程度。哮喘控制与患者的遗传背景、潜在疾病病程、采用的治疗、环境和心理因素密切相关。哮喘控制包括 2 方面:症状控制(过去称之为「目前临床控制」)和导致未来不良转归的危险因素(图 2 - 2)。这两点都应进行评估。肺功能是未来风险评估中重要组成部分。肺功能检查应在开始治疗时、治疗 3 - 6 个月时(明确患者的最佳个人肺功能)以及后期治疗随访中定期进行,来评估危险因素。(1)怎样描述患者哮喘控制情况?描述哮喘控制情况应包括症状控制和未来危险因素两方面:X 女士哮喘控制良好,但是在去年有一次哮喘急性加重,这位患者未来哮喘急性加重风险增加。Y 先生哮喘控制不理想。他有数个未来急性加重的危险因素:肺功能差、目前吸烟和药物依从性差。(2)「哮喘控制」对患者意味着什么?很多研究指出,患者自我评估和医生评估的哮喘控制情况之间存在很大差异。这并不意味着患者「高估」或「低估」了哮喘严重程度。这很可能是由于患者对于哮喘控制的理解和医生不同,如:仅仅基于服药后症状缓解时间。如果患者需自我评估「哮喘控制」情况,那么应事先对患者做好宣教。1、哮喘控制评估 = 症状控制评估和未来不良转归风险评估评估过去4周内的症状控制情况(图2-2A)。明确任何导致急性加重、固定气流受限或副作用的危险因素(图2-2B)。肺功能检查应运用于哮喘诊断、开始治疗3-6个月时以及后期治疗中的定期随访。2、哮喘治疗评估记录患者现有治疗(图3-5)。观察患者吸入器使用情况,评估依从性和副作用。了解患者是否有书面哮喘实施计划。询问患者对于哮喘和药物治疗的态度和目标。3、评估合并症鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑等可导致哮喘症状加重、生活质量减退、哮喘控制不理想。图 2 - 1:成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘评估哮喘症状控制评估哮喘症状,如:喘息、胸闷、气促和咳嗽,发生的频率和强度各不相同。哮喘症状控制不理想会对患者造成负担,会显著增加哮喘急性加重风险。有针对性的询问是重要的。因为哮喘症状会给患者带来痛苦,使得他们难以接受;症状的频率或严重度可能因哮喘治疗目地不同而不尽相同,且人与人之间也存在个体差异。例如:一个久坐不动的人,虽然肺功能较差,但是可能临床症状不明显,看上去似乎症状控制理想。为了评估哮喘症状控制情况(图 2 - 2A),需询问过去 4 周中患者病情,包括:哮喘症状发生频率(每周发生的天数)、哮喘导致的夜醒、哮喘导致活动受限情况、急救药物使用情况。一般来说,不应包括运动前药物使用情况,因为这是常规用药。(1)成人和青少年哮喘症状评估工具快速筛查工具:可用于一级医院来快速发现那些需要进一步详细评估的患者。如:皇家医师学院(RCP)3 个问题问卷,主要用于询问因哮喘导致的入睡困难、日间症状和活动受限情况。30 秒哮喘控制试验还包括了因哮喘导致的缺课/不能上班情况。症状分类控制工具,如:GINA 症状控制工具(图 2 - 2A)。通过症状分类控制和风险评估有助于明确治疗方案(图 3 - 5)。这种分类方式与使用数值的哮喘控制评分类似。数值化哮喘控制工具,可通过评分来评估哮喘症状控制情况。评分对于评估患者症状好转程度有帮助,常应用于临床实践中,但可能会受到版权限制。相比分类工具,数值化哮喘工具更敏感,包括:1. 数值化控制问卷(ACQ),得分从 0 - 6 分,分数越高,症状控制越不理想。0.0 - 0.75 意味着哮喘控制理想;0.75 - 1.5 为「灰色」区域;> 1.5 为哮喘控制不理想。ACQ 得分是一个平均值。所有 ACQ 都包括 5 个症状相关问题;ACQ - 6 还包括了药物使用;ACQ - 7 中还包括了使用支气管扩张剂前 FEV1 水平。最小临床重要差异为 0.5。2. 哮喘控制试验(ACT),得分从 5 - 25 分,分数越高,症状控制越理想。20 - 25 分,哮喘控制理想;16 - 20 分,哮喘控制一般;5 - 15 分,哮喘控制差。ACT 包括了 4 个症状 / 药物问题和一个患者自我评估(控制情况)。最小临床重要差异为 3。当使用不同的评估工具来评估哮喘症状控制情况时,评估结果之间存在相关性,但是却不尽相同。呼吸系统症状可能是非特异性的。因此当评估症状控制情况时,首先需明确评估的症状是由于哮喘所引起。(2)6 - 11 岁儿童哮喘症状控制评估工具儿童和成人一样,哮喘症状控制评估是基于哮喘症状、活动受限程度和急救药物使用情况。需认真评估哮喘对儿童日常生活的影响,包括:运动、玩耍和社会生活。很多哮喘控制不理想儿童会避免剧烈运动,因此他们的哮喘症状看上去控制良好。但这可能导致身体不健康和肥胖风险的增加。在使用药物治疗或主诉呼吸困难之前,不同儿童气流受限程度有很大不同。在家长发现儿童哮喘前,患儿的肺功能往往已出现了显著下降。当儿童哮喘控制不理想时,儿童可出现疲劳、烦躁和情绪易变。儿童只能回忆起过去几天的情况,而家长则能回忆较长时间。因此在评估哮喘症状控制情况时,需同时询问家长和儿童。目前儿童已有数个数值化哮喘控制评分,包括:儿童哮喘控制试验(cACT),有儿童和家长的单独问卷;哮喘控制问卷(ACQ)。部分儿童哮喘控制评分包含了哮喘急性加重症状,包括:儿童呼吸和哮喘控制测试(TRACK);复合哮喘严重程度指数(CASI)。不同测试之间存在相关性,与 GINA 症状分类系统之间也存在相关性。图 2 - 3 详细介绍了儿童哮喘控制评估。A、哮喘症状控制 哮喘控制情况过去4周中,患者有:控制良好控制一般控制不佳日间哮喘症状超过2次/周?是□否□一项都不包括1-2项3-4项是否出现过因哮喘导致的夜醒?是□否□急救药物使用超过2次/周?是□否□是否因哮喘导致活动受限?是□否□B、导致哮喘转归较差的危险因素需在诊断时和治疗过程中定期评估危险因素,特别是有哮喘急性加重病史的患者。开始治疗时评估FEV1水平,哮喘控制治疗3-6个月再次随访以明确最佳肺功能,继而定期随访肺功能(FEV1)进行风险评估哮喘急性加重的独立危险因素:哮喘症状控制不理想。SABA使用剂量大(若每月使用超过200剂,则死亡风险增加)。低FEV1水平,特别是<60%预测值。< p="">存在重大心理或社会经济问题。吸烟、过敏原接触。合并症:肥胖、鼻窦炎、确诊食物过敏。痰或血中嗜酸性粒细胞增多。怀孕。其他常见导致哮喘急性加重的独立危险因素:曾因哮喘发作导致插管或重症监护治疗。过去12个月中≥1次哮喘急性加重。即使哮喘症状控制良好,存在一个或一个以上危险因素也会增加哮喘急性加重风险。固定、不可逆性气流受限的危险因素:没有接受ICS治疗。吸烟、有毒化学物质接触、职业暴露。基础低FEV1水平、慢性粘液分泌增多、痰或血中嗜酸性粒细胞增多。药物不良反应的危险因素:全身性:常使用口服激素(OCS)、大剂量和/或强效ICS、同时使用p450抑制剂。局部:大剂量和/或强效ICS、吸入器使用错误。图 2 - 2:成人、青少年和 6 - 11 岁儿童的哮喘控制评估哮喘症状控制日间症状儿童咳嗽、喘息、呼吸困难发生的频率(每天或每周的次数)?是什么触发了症状?一旦发生怎么处理?夜间症状夜间是否有咳嗽?是否有夜醒?白天是否觉得乏力?(若只有咳嗽症状,需考虑鼻炎和胃食管反流病)。药物使用药物使用的频率?(需查看吸入器的启用时间和最近一次的厨房)。需将锻炼前药物使用和为缓解症状使用药物区分开来。未来危险因素急性加重病毒感染时,哮喘发作情况如何?上学或体育锻炼会加重哮喘症状吗?哮喘发作一般持续多长时间?自从上次就诊以来,出现过多少次哮喘发作?有因哮喘急性加重而至急诊就诊吗?是否有书面哮喘实施计划?肺功能评估肺功能结果。主要关注FEV1和FEV1/FVC。将这些数值和预测值进行比较来观察趋势变化。副作用评估儿童每年的身高情况。询问ICS和OCS的使用剂量和频率。治疗因素吸入方法要求儿童展示如何使用吸入器。与设备清单进行对比。依从性一周内儿童使用吸入药物的天数(如:0天、2天、4天、7天)。能记住是早上还是晚上使用吗?吸入器一般摆放在哪里?是不是容易看见(不容易遗忘)?检查吸入器上的启用时间。目标/担心儿童或家长对于哮喘有担心吗(如:不愿意使用药物、副作用、对活动影响)?儿童/家长/照顾者对于哮喘治疗的目标。合并症过敏性鼻炎有鼻部瘙痒、打喷嚏、鼻塞症状吗?儿童可以经鼻呼吸吗?使用什么药物来缓解鼻部症状?湿疹会影响睡眠吗?使用局部糖皮质激素吗?食物过敏?儿童对任何食物过敏吗(研究已证实,食物过敏是哮喘相关死亡的危险因素)?其他评估(如果必要的话)2周日记如果上述问题问完后仍不能完成评估,需要求儿童或家长/照顾者完成一个2周的日记,详细记录:哮喘症状、药物使用和呼气峰流速(最重要)。运动试验可以了解气道高反应性和健康情况。只应在哮喘控制情况通过其他方法难以评估的情况下进行。图 2 - 3:6 - 11 岁儿童哮喘评估问题评估导致未来不良转归的危险因素哮喘控制评估的第二个组成部分就是评估哮喘患者是否存在导致不良转归的危险因素,如:急性加重、固定气流受限和药物副作用(图 2 - 2B)。哮喘症状虽然可以作为预测未来哮喘急性加重风险的标志物,但是并不足以评估哮喘所有不良转归,这是因为:1. 当使用安慰剂、「假」治疗或不恰当的单独使用长效β2 受体激动剂(LABA)时,哮喘症状也可得到控制,但是此时气道炎症并未得到改善。2. 呼吸系统症状可能是由于其他疾病或合并症(如:上呼吸道功能障碍)所引起。3. 焦虑和抑郁也会产生类似哮喘症状。4. 部分患者虽然肺功能水平差,但是呼吸系统症状不明显。哮喘症状控制和哮喘急性加重风险不能简单的进行相加,因为哮喘症状控制不理想和急性加重病因可能并不相同,需要不同的治疗方法。(1)急性加重哮喘症状控制不理想会大大增加急性加重风险。但是,研究已证实数个独立危险因素也会增加急性加重风险,即使没有明显哮喘症状时。这些因素(图 2 - 2B)包括:过去 1 年中急性加重 ≥ 1 次、依从性差、吸入器错误使用和吸烟。(2)不可逆性气流受限对于不吸烟的健康成年人,FEV1 的平均下降速率为 15 - 20 ml / 年。哮喘患者的肺功能会出现加速下降,进展为不完全可逆的气流受限。这往往与长期呼吸困难症状密切相关。导致不可逆性气流受限的独立危险因素包括:吸烟、接触有毒物质、慢性粘液高分泌、不使用 ICS 患者的哮喘急性加重。(3)药物副作用任何药物的选择都需权衡风险和收益。大多数哮喘患者并不会出现任何药物副作用。当药物剂量增加时,副作用风险增加;但是只有小部分患者才需要大剂量药物治疗。长期大剂量 ICS 使用会导致全身副作用的出现,包括:瘀伤、骨质疏松、白内障和青光眼风险增高以及肾上腺抑制。ICS 的局部副作用包括:鹅口疮和发音困难。使用大剂量或强效 ICS 制剂患者副作用风险较高;吸入器错误使用会导致局部副作用风险增高。肺功能在评估哮喘控制中的作用(1)肺功能和其他哮喘控制措施的关系对于成年和儿童哮喘患者,肺功能水平并不与哮喘症状之间存在强相关性。在一些哮喘评估工具中,往往将肺功能打分后和症状得分相加减。即使在调整了症状发生频率后,低 FEV1 仍是哮喘急性加重的独立预测因子。肺功能检查应在哮喘诊断、开始治疗 3 - 6 个月时(获得患者个人最佳 FEV1)以及后期治疗中的定期随访时进行。一旦明确诊断为哮喘,就不需要每次就诊前停用常规和急救药物。每次就诊时最好能保持药物使用的相对稳定。(2)对患者定期肺功能检查结果的解读低 FEV1 百分比预测值意味着:患者存在哮喘急性加重风险,且该风险独立于患者临床症状,特别当 FEV1 < 60% 预测值时;是肺功能下降的危险因素,且该风险独立于患者临床症状;若患者无明显呼吸系统症状,则说明患者平时体力活动有限或患者难以感知或发现气流受限(可能是由于未经治疗气道炎症所导致)。哮喘症状较频繁,FEV1 正常或偏高意味着:需考虑哮喘以外导致呼吸系统症状的病因,如:心脏疾病、因鼻后滴或胃食管反流疾病导致的咳嗽(图 1 - 3)。反复使用支气管扩张剂后,存在肺功能可逆性改变意味着:对于接受哮喘控制治疗或在 4 小时内使用短效 β2 受体激动剂或 12 小时内使用 LABA 的哮喘患者,使用支气管扩张剂后,存在肺功能可逆性改变(FEV1 较基线增加 > 12%,绝对值较基线增加 > 200 ml);这往往提示哮喘控制不理想。5 岁以上儿童肺功能检测结果才是可靠的。相比成人肺功能,儿童肺功能检测帮助不大。很多哮喘控制不理想儿童在急性加重间歇,肺功能仍提示正常。(3)肺功能结果在临床实践中的应用常规 ICS 治疗后,FEV1 可在数天内得到改善,2 个月内达到平台期。应记录患者最高 FEV1 水平(最佳值),因为这一数值比 FEV1 百分比预测值更有临床价值。儿童哮喘患者需在每次就诊时随访其身高。部分哮喘患者肺功能下降速率可能高于平均水平,进展为固定(不完全可逆)气流受限。可通过大剂量 ICS / LABA 和 / 或全身激素试验来评估 FEV1 是否得到了改善。若试验结果为阴性,则应停用大剂量药物。两次随访之间 FEV1 的改变(对于健康成人,每周改变 ≤ 12%,每年改变 ≤ 15%)对于临床实践中哮喘治疗方案调整的帮助有限。FEV1 改变的最小临床重要差异(肺功能改善和恶化)是 10%。(4)PEF监测一旦明确哮喘诊断,短期 PEF 监测有助于评估治疗疗效、评估导致症状恶化的触发因素(包括工作中)、有助于制定哮喘实施计划。开始 ICS 治疗后,一般在 2 周左右可达到个人最佳 PEF。3 个月内,平均 PEF 可持续改善,昼夜 PEF 变异率下降。PEF 变异率过大提示未达到理想哮喘控制,急性加重风险增加。长期 PEF 监测目前只推荐用于重症哮喘患者或者可明显感知气流受限的患者。临床实践中,监测 PEF 有助于加强肺功能解读的精确性。哮喘严重度评估(1)如何在临床实践中评估哮喘严重度通过回顾性评估哮喘症状控制和急性加重时的治疗可以评估哮喘的严重程度。一旦患者接受哮喘控制治疗数月后,就可以评估哮喘严重度。通过降阶梯治疗可以明确患者治疗所需的最低有效药物剂量。哮喘严重度不是一个静态特点,会随着时间(月或年)发生改变。患者接受哮喘控制治疗后数月,就可以评估哮喘严重度:轻度哮喘是指通过第 1 级或第 2 级治疗哮喘控制良好(图 3 - 5),如:仅按需使用急救药物或使用低强度控制药物(如:低剂量 ICS、白三烯受体拮抗剂或酮类);中度哮喘是指通过第 3 级治疗哮喘控制良好(图3 - 5),如:低剂量 ICS / LABA;重症哮喘是指需要第 4 级或第 5 级哮喘治疗(图 3 - 5),如:需使用大剂量 ICS / LABA 来控制哮喘症状,或通过上述治疗之后哮喘控制仍不理想。很多哮喘控制不理想患者可能是由于不恰当治疗、依从性差或合并症(如:慢性鼻窦炎、肥胖)所导致。欧洲呼吸学会 / 美国胸科协会重症哮喘工作组指出,重症哮喘应特指难治性哮喘和合并症对症处理后哮喘症状仍控制不理想的哮喘患者。(2)其他文献中对哮喘严重度的评估流行病学和临床试验中,哮喘严重度通常是基于治疗等级(图 3 - 5)来判定。比如:使用第 2 级治疗的哮喘被称之为轻度哮喘;使用第 3 - 4 级治疗的哮喘被称之为中度哮喘;使用第 4 - 5 级治疗的哮喘被称之为中重度哮喘。这一严重度评估的前提是所有患者都接受了合适的治疗,治疗强度的上升和疾病严重度的增加呈正相关。但是,这个通过治疗等级来反映严重度的方法存有缺陷。因为很多研究中的受试者入组时哮喘症状控制并不理想。因此对于流行病学和临床试验,并不建议对患者按严重度分级,一般建议按照患者治疗等级进行分类。(3)其他描述重症哮喘的方式「严重度」通常是指哮喘症状的强度、气流受限的幅度或急性加重情况。在过去哮喘文献中,有很多不同的严重度分类方式。很多都类似于现有哮喘控制这一概念。若哮喘症状程度较重或发生频繁,常被认为是重症哮喘。但这并不是绝对的,因为很多上述哮喘可在使用 ICS 后迅速得到控制。医生应详细告知患者,严重 / 重症哮喘的真正意义。(4)重症哮喘和哮喘控制不理想的鉴别诊断虽然大多数哮喘患者通过治疗后,哮喘症状控制良好,急性加重显著减少;但是仍有部分哮喘患者不能达到理想哮喘控制(在最积极哮喘治疗的前提下)。部分患者可能是由于难治性哮喘所导致,但是也有相当一部分是由于合并症、持续环境过敏原 / 刺激物暴露或心理因素所致。需要对重症哮喘和哮喘控制不理想进行鉴别诊断,后者是一个更常见导致哮喘症状和急性加重出现的原因,也更容易加以控制和改善。图 2 - 4 介绍了鉴别诊断方法。在诊断重症哮喘前,需除外:错误使用吸入器(超过 80% 的社区患者存在该问题)(图 3 - 11)药物依从性差(图 3 - 12)将其他疾病,如:上呼吸道功能障碍、心衰或不健康状态,误诊为哮喘(图 1 - 3)存在合并症,如:鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖和睡眠呼吸暂停(第三章)家庭或工作环境中接触过敏原或刺激物质图 2 - 4:明确哮喘症状控制不理想和/或哮喘急性加重
具体方法如下:吸药前打开辅舒酮(丙酸氟替卡松吸入气雾剂)或硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂药物的盖子,摇晃药罐数次,在喷口上装上储物罐,口鼻罩罩住患儿口鼻,用拇指压入气雾剂,使喷出的药雾储存于罐内,让孩子自然呼吸,约30秒,取开储物罐就可以了。取开后,要立即让孩子漱口,擦脸,去除残余在皮肤表面的药物。五岁以下孩子,如果确诊哮喘或疑似哮喘,吸入药物需要借助储物罐。急性发作时,先吸入蓝色的硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂(一次一嵌(压一下),一天两到三次。时间20到30秒。通常使用7到10天。等待3到5分钟后(效果最佳)再吸入红色的辅舒酮(又叫丙酸氟替卡松吸入气雾剂),吸入方法同上,一天两次。扫描下图二维码可看视频学习。
【定义】支气管哮喘(bronchial asthma),简称哮喘,是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞)及细胞组分参与的气道慢性炎症,引起气道高反应性,导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息,气促、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗或自行缓解。【发病机理】哮喘的发病机理极为复杂,尚未完全清楚,与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有关。 (一)免疫因素 慢性气道炎症是哮喘的本质。免疫学发病机理:I型树突状细胞(DCl)成熟障碍,分泌IL-12不足,使TH0不能向TH1细胞分化;在IL-4诱导下CDII促进THO细胞向TH2发育,导致TH1(分泌IFN-γ减少)/TH2(分泌IL-4增高)细胞功能失衡。TH2细胞促进B细胞产生大量IgE(包括抗原特异性IgE)和分泌炎症性细胞因子(包括粘附分子)刺激其他细胞(如上皮细胞、内皮细胞、嗜碱细胞、肥大细胞和嗜酸细胞等)产生一系列炎症介质(如白三烯、内皮素、前列腺素和血栓素A2等),最终诱发速发型(IgE增高)变态反应和慢性气道炎症。(二)神经、精神和内分泌因素哮喘患儿的β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进,或同时伴有α-肾上腺能神经反应性增强,从而发生气道高反应性。非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经为松弛气道平滑肌的主要支配神经,哮喘患儿NACN神经功能发生障碍,进一步加重气道高反应性。气道炎症造成上皮脱落、神经末梢被暴露可能是导致植物神经功能紊乱的原因。一些患儿哮喘发作与情绪有关,其原因不明。约2/3的病儿于青春期哮喘症状完全消失,于月经期、妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加重,均提示哮喘的发病可能与内分泌功能紊乱有关,具体机理不明。(三)遗传学背景哮喘具有明显遗传倾向,病儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。哮喘为多基因遗传性疾病,已发现许多与哮喘发病有关的基因(疾病相关基因),如IgE、IL-4、IL-13、TCR等基因多态性。但是,哮喘发病率在近30年内明显增高,不能单纯以基因变异来解释,环境因素改变可能更为突出。【危险因素】1.呼吸道感染;2.吸入过敏原(尘螨、灰尘、烟、化学气体、油漆等);3. 食物(鸡蛋、花生和鱼虾等);4.气候变化(冷空气);5.情绪激动;6.剧烈运动;7.药物(如阿司匹林等);8.职业粉尘及气体。【病理和病理生理】(一)病理哮喘死亡患儿的肺组织呈肺气肿,大、小气道内填满粘液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成。显微镜显示支气管和毛细支气管上皮细胞脱落,管壁嗜酸性细胞和单核细胞浸润,血管扩张和微血管渗漏,基底膜增厚,平滑肌增生肥厚,杯状细胞和粘膜下腺体增生。 (二)病理生理气流受阻是哮喘病理生理改变的核心,支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因。1.速发型哮喘 急性支气管痉挛是IgE依赖型介质释放所致(Ⅰ型变态反应),包括肥大细胞释放组胺、前列腺素和白三烯等。肺功能表现为疾病早期一过性一秒用力呼气容积(FEV1)下降。2.迟发型哮喘 抗原刺激6~24小时发生小气道壁炎性渗出,粘膜水肿,使管腔变窄,可无支气管痉挛,也可因炎症因子刺激神经介质或直接刺激暴露的植物神经引起支气管痉挛。肺功能表现为发作4~6小时后持续性FEVl下降。无论是IgE(速发型哮喘)或炎症诱导(迟发型哮喘)的支气管痉挛,均称为气道高反应性。3.粘液栓形成 主要发生于迟发型哮喘,粘液分泌增多,形成粘液栓,重症病例粘液栓广泛阻塞细小支气管,引起严重呼吸困难,甚至发生呼吸衰竭。4.气道重塑 因慢性和反复的炎症损害,气道管壁增生变厚,气道内径不可逆性狭窄。肺功能呈进行性下降,此时各种治疗均难以奏效。【临床表现】(一)典型表现1.一些患儿有过敏史及过敏家族史。2.咳嗽和喘息呈阵发性发作,以夜间和清晨为重;发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷。3.发作时呼吸困难,呼气相延长伴有喘鸣声,三凹症。(二)严重表现(哮喘持续状态):哮喘发作经合理应用常规缓解药物后,仍有严重或进行性呼吸困难者为哮喘持续状态。呈端坐呼吸,恐惧不安,大汗淋漓,面色青灰,意识障碍,心肺功能不全,哮鸣音反可消失(闭锁肺)。 (三)不典型表现(咳嗽变异性哮喘---coughvariantasthma) 1.仅表现为反复和慢性咳嗽;2.常在夜间和清晨发作,运动可加重咳嗽;3.部分患儿最终发展为典型哮喘。 【辅助检查】(一)肺功能检查1.采用第一秒用力呼气容积(FEVl)/用力肺活量(FVC)比率,呼气峰流速(PEF)了解有无可逆性气流受阻,FEV1/FVC<70%~75%提示气流受阻。2.吸入支气管扩张剂15~20分钟后PEF增加15%或更多表明为可逆性气流受阻。3.PEF变异率:早晨起床时测量PEF与12小时后重测PEF的变异值>20%是哮喘的特点;使用支气管舒张剂后变异率>20%也可诊断。4.FEVl/FVC正常者,可应用激发试验:标准6分钟运动激发试验在5~15分钟时FEVl下降15%或PEF下降20%可确诊为哮喘。也可用组胺或乙烯甲胆碱激发试验。(二)胸部X线检查急性期胸片正常或呈间质性改变,可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病,如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形。(三)过敏原测试 将各种过敏原进行皮内试验,可发现可疑的过敏原。血清过敏原特异性IgE测定有一定价值,但血清总IgE测定并无诊断意义。 【诊断和鉴别诊断】(一)哮喘诊断1.反复发作咳嗽和喘息,气促、胸闷(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关);2.发作时双肺闻及呼气相哮鸣音,呼气相延长;3.支气管舒张剂有明显疗效;4.除外其他引起喘息的疾病;5.可疑病例:肺部有哮鸣音者应进行支气管舒张试验:①速效β2受体激动剂气雾吸人;②0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射,15分钟后喘息明显缓解,肺部哮鸣音明显减少,FEVl或PEF≥15%,可作哮喘诊断。无哮鸣音者,FEVl>75%者,也可用组胺或乙烯甲胆碱激发试验。(二)咳嗽变异性哮喘1.咳嗽持续或反复发作>1月,以夜间和清晨为重,吸冷气或特殊气味加重,抗生素治疗无效;2.气管扩张剂可缓解咳嗽发作(基本诊断条件);3.过敏史或过敏性家族史,过敏原检测阳性;4.除外其他引起慢性咳嗽的疾病。(三)分期及病情评估1.急性发作期(exacerbation):也称哮喘急性加重或哮喘恶化,咳喘为主的单个或复合症状发作性,进展性加重,发作严重程度评估见表1。表1:哮喘急性发作严重程度评估(2009GINA)轻度中度重度危重气促行走时讲话时静息时言语句子短语单词不能讲话喘息常见于呼气末大口喘息常大口喘息无使用辅助呼吸肌和肋间肌通常不需通常需要通常需要胸腹矛盾运动脉率(/min)<100100~120>120心动过缓首次使用支扩剂后的PEF占预计值或个人最佳值百分比>80%60~80%<60%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60 <60 PaCO2(mmHg)<45≤45>45 SaO2(吸空气,%)>9591~95≤90pH下降下降2.慢性持续期(persistent):相当长的时间内总是不同程度和(或)不同频度出现症状,根据日间症状、夜间症状及肺功能情况可分为间歇发作、轻、中、重度持续发作,见表2。表2:哮喘慢性持续期的病情分度(2009GINA)白天症状夜间症状PEFSTEP4重度持续连续有症状限制日常活动频繁<60%预计值变异率>30%STEP3中度持续每天都有症状每天需用b2-激动剂发作时影响活动>1次/周>60%<80%预计值变异率>30%STEP2轻度持续>1次/周但<1次/天>2次/月>80%预计值变异率20~30%STEP 1间歇发作<1次/周<2次/月>80%预计值变异率<20%3.临床缓解期(remission):临床缓解期是指哮喘的症状、体征消失,FEV1或PEF≥80%预计值,并维持3月以上,经治疗后的哮喘病情评估见表3。表3:哮喘控制等级(2009年GINA)临床特征控制(满足以下所有情况)部分控制(任何1周出现以下任何一项表现)未控制白天症状无(≤2次/周)每周>2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无(≤2次/周)每周>2次肺功能(PEF或FEV1)***正常<80%预计值或个人最佳值(若已知)哮喘发作无每年≥1次*任何1周有1次***患者出现哮喘发作后,都必须对维持治疗方案进行分析回顾,以确保治疗方案的合理性。**依照定义,任何1周出现1次哮喘发作,表明这周的哮喘没有得到控制。***肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。(二)鉴别诊断应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别,包括毛细支气管炎、肺结核、胃食管反流、先天性支气管畸形、先天性心脏病、异物吸人、鼻窦炎、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。【治疗】1.治疗目的:有效控制哮喘急性发作症状、并维持最轻症状,甚至无症状;防治症状加重或复发;预防不可逆性气道阻塞的发生;维持正常或接近正常的肺功能;保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动;避免药物不良反应;防止因哮喘而死亡。2.治疗原则:为长期、持续、规范和个体化治疗。3.发作期治疗:抗炎、平喘,以便快速缓解症状。4.缓解期治疗:坚持长期抗炎,降低气道高反应,防止气道重塑;避免触发因素和自我保健。(一)治疗哮喘的药物1.糖皮质激素 (1)吸入用药:吸入型糖皮质激素(inhaled corticosteroids,ICS)的常用剂型有二丙酸倍氯松(domethasonedipropionate,必可酮)、布地奈德(budesonide,普米克)及氟替卡松。3岁以下患儿可用储雾罐辅助送气。 吸入治疗应每1~3月评估疗效,哮喘持续控制3月后,可降级治疗。若哮喘反复,应即刻升级治疗。以最小而又有效,但随病情而变化的剂量进行长期性治疗,此即哮喘的阶梯治疗方案。糖皮质激素吸人治疗的局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适。采用储雾罐,吸药后清水嗽口可减轻局部不良反应和药物吸收。(2)口服用药:病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗(1~7天),每日1~2mg/kg,分2~3次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。(3)静脉用药:严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可地松或氢化可的松,每次5~10mg/kg,或甲基泼尼松龙每日2~6mg/kg,分2~3次输注。必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1~7天,症状缓解后即停止静脉用药,若需持续使用糖皮质激素者,可改为口服泼尼松。2.支气管扩张剂 糖皮质激素控制哮喘需要2~4天才能发挥作用,支气管扩张剂可迅速控制支气管痉挛,缓解气道高反应性。(1)β2受体激动剂:速效β2受体激动剂作用时间为4~6小时,有羟甲异丁肾上腺素(salbutamol,沙丁胺醇,舒喘灵)、特布他林(terbutaline,喘康速)、酚丙喘宁(fonoterol)等。长效β2受体激动剂作用时间8~12小时,有福莫特罗、沙美特罗(salmatero1),帮备(banbuterol)、丙卡特罗。长期使用β2受体激动剂,可致β2受体功能下调,效应降低,甚至加重气道炎症和气道高反应性。因此不主张长期规律用药,而采用间断使用或尽可能不用。(2)茶碱类药物抑制磷酸二脂酶而有支气管扩张作用并有调节THl/TH2细胞因子的失衡。茶碱缓释剂舒氟美和优喘平作用时间达12小时,主要协助ICS抗炎,用于慢性和夜间发作者。(3)吸入胆碱类药物:如异丙阿托品(ipratropine):作用弱、起效慢、不宜耐受、副作用少。其作用部位以大、中气道为主,而β2受体兴奋剂主要作用于小气道,故两药有协同作用,对婴幼儿哮喘疗效较佳。3.白三烯拮抗剂:孟鲁司特钠,耐受性好、副作用少、服用方便。4.肥大细胞膜稳定剂:色甘酸钠(disodiumcromoglycate)抑制肥大细胞释放组胺,作用弱、副作用小。酮替芬为碱性抗过敏药,其副作用为口干、困倦、头晕等,对有特应性过敏性鼻炎,湿疹的年幼哮喘患儿应用较多。5.复合制剂:ICS加长期使用β2受体激动剂:如舒利迭、信必可。(二)急性期发作期治疗1.速效β2受体激动剂,沙丁胺醇或特布他林,第一小时每20分钟吸入一次,以后每2~4小时重复一次。病情较轻者可口服沙丁胺醇或特布他林。2.全身激素应用:病情较重可短期口服强的松,严重者可静脉应用激素,症状缓解后改为口服。3.吸入胆碱类药物。4.短效茶碱:不单独使用、短期使用、注意不良反应。5.吸入大剂量布地奈德。(三)哮喘持续状态的治疗1.保持患儿安静,必要时可用水化氯醛灌肠;2.给予吸氧,给氧浓度40%;3.补充液体和纠正酸中毒;4.静脉注射甲基泼尼松龙可在2~3天内控制气道炎症;5.支气管舒张剂:静脉滴注氨茶碱、β2受体激动剂吸入抗胆碱能药物等;6.机械通气:出现严重持续性呼吸困难者;呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音;胸廓运动受限;意识障碍、烦躁或抑制,甚至昏迷;吸人40%氧气青紫仍无改善;PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。(四)慢性持续期治疗1.ICS。2.白三烯拮抗剂。3.茶碱缓释剂。4.长效β2受体激动剂。5.肥大细胞膜稳定剂。6.全身激素应用:仅用于重度持续,ICS加长期使用β2受体激动剂等疗效欠佳者。药物选择见表4。表4:根据病情选择不同治疗方案病情严重度分 级 每日的哮喘控制药物 其它治疗选择 一级(间歇发作)按需控制治疗方案 二级(轻度持续) 选择1种低剂量ICS白三烯受体调节剂 三级(中度持续) 选择1种选择1种低剂量ICS+长效β2激动剂中高剂量ICS;或低剂量ICS+白三烯调节剂;或低剂量ICS+缓释茶碱。 四级(重度持续) 增加1种 或1种以上中高剂量ICS+长效β2激动剂,白三烯调节剂,缓释茶碱。口服糖皮质激素(最低剂量);抗IgE治疗。(五)预防复发及教育管理1.一般治疗 应避免接触过敏原,积极治疗和清除感染灶,去除各种诱发因素(吸烟、呼吸道感染和气候变化等)。2.长期正确使用吸入糖皮质激素治疗是预防复发的关键。其剂量应个体化,采用阶梯治疗方案。 3.特异性免疫治疗(脱敏疗法)是将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射,达到免疫耐受。
陆权 上海交通大学附属儿童医院呼吸科 咳嗽是各级医院小儿内科就诊患儿最常见的主诉症状之一,而以咳嗽作为惟一或主要症状且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医生认识不足的治疗难点。咳嗽反射是机体的生理反射,通过咳嗽,机体能清除咽喉部和下呼吸道中过多分泌物、清除吸入的有害颗粒和异物等。Shahn指出,一个健康的平均年龄10岁儿童,其1 d中可以有10次咳嗽(上限达34次),大多发生在白天,一旦有呼吸道感染则每天咳嗽的次数就增加。一个健康的学龄前儿童每年可以发生5~7次呼吸道感染,若每次持续7~9d,则1年中就可能有50d在咳嗽。这说明咳嗽是十分常见的症状,更是机体的一种正常防御反射。然而,过度的、剧烈的、频繁的咳嗽,对患儿又是不利的,如百日咳引起的面部、眼眶周围密集的出血点,这仅仅是表象,剧烈咳嗽可以使胸内压升至+40~+75 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),造成静脉回心血量骤减,体循环静脉压骤增;可能造成心律失常、暂时性大脑缺血致咳嗽晕厥、头痛;更有甚者可引起气胸、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝气等;可能使基础肺部疾患恶化,如肺部感染(包括肺结核)扩散,肺部出血灶的再活动等。对这种咳嗽,临床医生是需要关注并积极治疗的。慢性咳嗽是一个症状,在儿科临床实践中,很多患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”,大量使用各种抗菌药物、糖皮质激素等,当然更少不了化痰止咳药物。诊断的混乱、治疗的盲目显而易见,似乎咳嗽就是病,不用点药“于心不忍”。《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组近期制订了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(以下简称《指南》),旨在进一步提高儿科临床工作者对这一常见症状的认识、诊断和鉴别诊断以及治疗水平,尽力规范合理检查和合理用药。首先,儿童慢性咳嗽的定义和诊断标准,迄今国内外文献上并不统一,这直接影响了临床判断和诊治,更影响了资料的总结、分析和相互间的比较。《指南》明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是>4周,这与美国胸科医师协会(ACCP)指出的儿童标准是一致的。《指南》也对儿童慢性咳嗽常见原因、特征作了描述,并对其治疗提出原则性意见。国内外成人呼吸界对慢性咳嗽的诊治已有较完整的方案和推荐意见。Irwin和Madison对慢性咳嗽作过长期系统研究,早在1981年就提出以咳嗽反射解剖通路作为诊断的线索和思路,2000年又作了修正,这种观点一直延伸到2006年ACCP关于慢性咳嗽诊断和处理的循证临床实践指南中。解剖学通路诊断方法坚持循序渐进,逐一排除或肯定,不会遗漏,大大提高了成人慢性咳嗽的诊断水平,明确病因的概率达到90%。但是,这一诊断方法并不完全适用于儿童,也并未得到相同的诊断效果。这表明儿童慢性咳嗽的病因是有其特点的,譬如先天性支气管肺发育不良、腺样体肥大等疾病,成人是没有的;儿童各种呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)概率高于成人;而胃食管反流引起慢性咳嗽在儿童又相对比成人少。小儿处于动态发育之中,不同年龄阶段慢性咳嗽的病因也有明显差异,这就增加了诊治的复杂性和个体差异性。在儿童,环境因素更是引起慢性咳嗽不可忽视的原因,例如临床医生对儿童在家庭中被动吸烟的危害就认识不够。凡此种种,都说明了儿童慢性咳嗽有其自身的特点,儿童不是成人的缩影。病因不同必然带来治疗学上的差异,儿童对常用止咳化痰药物的反应也与成人不同,加之可待因等中枢镇咳药和抗组胺镇静药异丙嗪在儿童慢性咳嗽的使用受到严格限制,使儿童慢性咳嗽的治疗用药凸现出个性,作为儿科临床工作者,对此也要有充分的认识。制定我国儿童慢性咳嗽诊治指南,需要我国自己相应的流行病学资料、临床资料、实验室资料和治疗学资料等;当今制定指南更需要循证水平的分级,这些方面儿科界比成人呼吸界明显滞后,我们尚缺乏儿童慢性咳嗽多中心大样本流行病学前瞻性研究的调查数据,更没有基础研究资料,但我们不能因此而止步不前,认识这些不足就是为了今后更深入地去研究。本期刊出的《指南》尝试尽可能从循证医学的立场出发,去剖析儿童慢性咳嗽的病因、不同年龄期儿重的异同点,更为可贵的是提出了儿童慢性咳嗽的时限标准和诊断流程,这对儿科临床是实用的。慢性咳嗽依然是一个症状,重点在于诊断和鉴别诊断,明确了诊断,或许不同病因慢性咳嗽的治疗就能迎刃而解。慢性咳嗽不是诊断的终点,应该是也只能是其病因诊断的起点,希望《指南》在这方面对儿科临床医生有一点启迪,有一点指导意义。
随着社会的发展,花粉、动物毛发、毛毯、窗帘、化学物质等过敏源给人们带来了越来越多的困扰,其中,最常见的哮喘和鼻炎多是由螨虫等过敏源引起。钟南山院士指出,医治过敏患者,防比治更重要,而特异性免疫治疗是一个重要的方向。那么,什么是特异性免疫治疗?特异性免疫治疗(又称脱敏治疗)是迄今为止临床上唯一针对过敏性疾病(如过敏性鼻炎、过敏性哮喘等)病因的治疗方法,兼具预防和治疗双重意义,疗效持久,副作用少。其主要原理是:利用主要致敏蛋白制成不同浓度的脱敏制剂,在一段时间反复进行皮下注射,剂量由小到大,浓度由低到高,逐渐调整患者体内的免疫机制,诱导患者耐受该过敏原而不产生过敏反应。1998年WHO在免疫治疗指导文件中指出,标准化脱敏治疗是唯一一种可从改变过敏性疾病自然进程的对因治疗,在疾病早期开始脱敏治疗可能改变其长期病程。我国在2001年,在钟南山院士带领下,进行了全球最大的屋尘螨疫苗临床验证,商品名为安脱达的针对尘螨的标准化脱敏疫苗进入中国市场,并在符合特定资质的三甲医院逐步建立了“过敏原诊断与脱敏治疗室”。如果怀疑过敏,就可进行脱敏治疗吗?并非如此,标准化脱敏疫苗治疗有规范的诊断和治疗体系。对临床患有过敏性鼻炎或哮喘患者,首先要进行皮肤点刺试验来确定过敏物质。如果确系尘螨过敏,则可使用安脱达(标准化尘螨过敏原疫苗)治疗。脱敏治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段,初始治疗是每周注射一次,从起始量逐渐增加到维持量,需要大约4-6个月,维持治疗为每6-8周注射一次,总时间约3年。通常3-4个月起效,6个月能见到明显效果。脱敏治疗的疗效在完成起始治疗时可以显现,并且随维持治疗的进行而更加明显。其初始的疗效主要表现在患者的过敏症状减轻,常规对症的抗过敏药物用量减少,在过敏高发季节减少症状的发作频率;其长期治疗还可以使85%以上的患者摆脱常规对症抗过敏药物,减少过敏性鼻炎发展为过敏性哮喘,减少对其他物质发生过敏的机会。国际上的研究表明,完成3年的脱敏治疗其疗效可以保持10年之久。